Graphisme d'une ROG comblant un léger manque osseux
Régénération osseuse guidée (ROG) :
Le principe de cette technique est de placer le greffon osseux (qu'il soit humain, animal ou synthétique)
sur le site qui nous intéresse et de l'isoler de la gencive par une membrane.
En effet, la gencive cicatrisant plus vite que l'os, elle risque de proliférer et de ne pas laisser la place
à l'os pour se régénérer. Le greffon ainsi isolé va permettre une formation osseuse suivant différents principes qu'il n'est pas nécessaire de développer ici.
Cette technique permet de corriger un défaut osseux faible dans le sens vertical (élargissement d'une crête osseuse) ou pour corriger un manque osseux le long d'un implant.
Elle permet également d'éviter une fonte osseuse suite à une ou des extractions (la membrane isolant
la gencive, la cicatrisation osseuse peut se faire dans de bonnes conditions) ce qui permettra d'implanter
plus tard en ayant un volume osseux suffisant sans avoir recours à une greffe osseuse.
C'est pourquoi, avant toute extraction, il faut décider des suites à apporter au traitement,
car si un implant est décidé, il faut déjà à ce stade agir en ayant à l'esprit une préservation
du potentiel osseux (l'évolution des techniques nous permettant aujourd'hui une telle projection).
Avoir une vision globale du traitement c'est se le simplifier et se donner toutes les chances
de réussite.
Sinus greffé et implants dentaires posés
Première radio panoramique montrant le sinus droit greffé et les implants posés en même temps.
On a ainsi pu, avec moins de 2 mm d'os au départ, poser des implants de 11 et 13 mm de longueur.
La deuxième radio panoramique montre la greffe en fin de calcification : l’os est devenu dense et dur.
Radiographie panoramique dentaire avant extraction et greffe
Technique et suites opératoires
Le comblement sinusien est une technique de greffe osseuse très utilisée et qui, réalisée avec précaution, ne présente pas de danger.
• Elle peut être réalisée dans un cabinet privé équipé d'un bloc opératoire.
• Elle demande une simple anesthésie locale comme pour un soin ou une extraction dentaire.
• On accède au sinus par l'intérieur de la cavité buccale au niveau des molaires supérieures.
Etapes de l'intervention :
1. Anesthésie.
2. Ouverture latérale pour accéder à la paroi osseuse.
3. Réalisation d'un petit volet latéral permettant d'accéder au sinus.
4. Décollement de la membrane du sinus.
5. Remplissage de la partie inférieure du sinus par le greffon.
6. Fermeture et suture du site greffé.
Fin de l’intervention.
IL EST A NOTER QU'AVEC L'APPARITION DU "CONE BEAM" EN CABINET DENTAIRE (APPAREIL RADIO PERMETTANT D'AVOIR DES IMAGES EN 3 DIMENSIONS EQUIVALENTES AU SCANNER), IL EST POSSIBLE DE VERIFIER IMMEDIATEMENT APRES L'INTERVENTION LA BONNE POSITION DU GREFFON ET DE POUVOIR AINSI PREVOIR LES SUITES OPERATOIRES ET LA REUSSITE DE LA GREFFE.
Suites opératoires possibles :
1. Douleur contrôlable par des antalgiques classiques.
2. Gonflement de la joue assez fréquent au 3ème jour.
3. Hématome possible au niveau de la joue.
Traitement médicamenteux :
1. Antibiotiques
2. Anti -inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes)
3. Corticoïdes en pulvérisations nasales
4. Antidouleurs
5. Bains de bouche et gel antiseptique en post-opératoire 24 heures après l'intervention.
Conseils post opératoires :
Ils sont les mêmes que pour la pose d’un implant dentaire
Exemple clinique
Radio panoramique d'un patient présentant des problèmes au niveau de son bridge supérieur.
Les dents doivent être extraites et le patient désire se faire poser des implants.
La hauteur d'os sous le sinus étant trop faible, il faudra recourir à une greffe de sinus.
Graphisme d'un greffe sinusienne avec pose d'implants dentaires
Contre-indications aux greffes sinusiennes :
Les contre-indications aux comblements sinusiens sont rares. Comme pour tout acte chirurgical, l’état
de santé du patient sera contrôlé au préalable. L’état du sinus doit également faire l’objet d’une attention particulière et, en cas de doute, un avis ORL sera demandé.
Suites opératoires :
Les suites opératoires des comblements sinusiens sont le plus souvent simples et peu douloureuses.
Comme après toute intervention chirurgicale, un œdème, un léger saignement et un hématome peuvent apparaître. Dans tous les cas, le suivi de la prescription et des conseils de votre chirurgien est impératif.
Mise en place de l'implant
Mise en place de la greffe
Soulèvement de la membrane
Accès au sinus maxillaire
Le volume osseux disponible au niveau des molaires supérieures est souvent insuffisant pour pouvoir poser un implant dentaire.
Les greffes osseuses permettent une augmentation de ce volume.
La greffe est réalisée au cabinet, sous anesthésie locale.
Lors de la mise en place d’implants dentaires au niveau des molaires supérieures, le chirurgien est souvent
confronté à un manque de volume osseux. Cette situation est due à la présence, à ce niveau, du sinus
maxillaire qui est une cavité remplie d’air. Par conséquent la mise en place des implants dans cette zone
nécessite souvent de réaliser une greffe sinusienne, qui consiste à combler le fond du sinus maxillaire grâce
à une greffe osseuse.
Le sinus est une cavité aérienne située au-dessus des molaires du haut, voire souvent de la deuxième prémolaire supérieure.
Les molaires supérieures ont d'ailleurs très souvent leurs racines pratiquement dans le sinus, ce qui a pour conséquence une descente du sinus, lors d'une extraction de molaire, due à la pression de l'air qu'il contient. Cela va impliquer à ce niveau une hauteur osseuse faible et donc insuffisante pour la pose d'implants dentaires.
Dans une telle situation, nous réalisons une greffe osseuse de la partie basse du sinus afin d'obtenir une hauteur satisfaisante nous permettant de poser des implants dentaires.
Les greffons utilisés peuvent être de toutes les catégories.
Deux cas de figure sont possibles suivant les indications thérapeutiques:
• Soit nous greffons le sinus et nous posons les implants environ 5 mois plus tard lors d'une seconde
intervention (moins de 2 mm d’os)
• Soit la hauteur d'os est tout de même suffisante (environ 2 à 3 mm) pour pouvoir immobiliser les implants
dentaires et greffer le sinus dans un même temps chirurgical. Ceci présente l'avantage d'éviter une
seconde intervention et de permettre un gain de temps appréciable sur la durée globale du traitement.
Nature du greffon osseux :
Dans la plupart des cas, le greffon osseux est un substitut osseux d’origine animale ou synthétique,
ce qui évite d’avoir à réaliser un prélèvement osseux. Dans certains cas très rares, un prélèvement
peut être réalisé au niveau du crâne ou de la mâchoire du patient. L’os ainsi récupéré est alors utilisé
pour réaliser la greffe.
La technique de greffe :
Pour mettre en place le greffon, il faut réaliser un accès latéral vers l’intérieur du sinus (à l’intérieur de la joue).
Cet accès permet de réaliser des greffes de volume important. Un abord est réalisé sur la paroi externe
du sinus maxillaire permettant d’obtenir une visibilité maximale de la zone opératoire.
La greffe osseuse intra-sinusienne
ou Comblement sinusien
Décollement de la gencive
Les Greffes osseuses pré-implantaires :
Les implants dentaires jouent le rôle de racines dentaires artificielles et sont placés dans l’os des mâchoires.
Afin de garantir un ancrage suffisant pour la prothèse, les implants doivent être mis en place dans un volume
osseux suffisant. Lorsque le volume osseux est trop faible, il peut être augmenté chirurgicalement par une
greffe osseuse.
Le volume osseux disponible pour placer les implants est évalué grâce à des techniques d’imagerie
en trois dimensions qui permettent de quantifier la hauteur et l’épaisseur d’os disponible dans la zone
à implanter. Ces images donnent aussi la possibilité de vérifier qu’aucun obstacle chirurgical ne se trouve
dans cette zone.
Les examens les plus classiques pour une analyse du volume osseux des mâchoires sont le scanner
et le cône beam (radio panoramique en 3 dimensions). Ces examens radiographiques ne sont pas
remboursés par la Sécurité Sociale.
Comment la greffe osseuse se déroule-t-elle ?
Il existe différents types de greffes osseuses. En fonction du type de greffe réalisé, l’intervention peut
se dérouler au cabinet ou en clinique, sous anesthésie locale ou générale.
Dans tous les cas, l’intervention est effectuée dans des conditions très strictes d’asepsie du bloc opératoire.
On distingue de façon générale deux types de greffes osseuses :
• Les autogreffes : l’os est prélevé chez la personne qui reçoit la greffe. L’os est le plus souvent prélevé
sur la mâchoire, à proximité de la zone à greffer. Pour les greffes de plus grande étendue, l’os peut être
prélevé au niveau du crâne.
• Les greffes «sans prélèvement» : le défaut osseux peut alors être comblé par différents matériaux
d’origine synthétique, humaine ou animale. Dans tous les cas, ces matériaux subissent une série
de traitements leur garantissant une très haute sécurité d’utilisation.
Avant toute chirurgie de greffe osseuse, un bilan doit être réalisé. Il s'agit d'un bilan complet équivalent au bilan pré-implantaire.
• Evaluation de l'état général avec recherche des contre-indications à une chirurgie ou à une anesthésie
générale pour les grosses interventions.
• Bilan tabagique : au delà de 10 cigarettes par jour cela constitue un facteur de risque.
Il faut arrêter la consommation de cigarettes plusieurs semaines avant les grosses chirurgies ainsi
que les 2 mois suivants.
• Examen précis du volume osseux manquant réalisé à l'aide de moulages, de radiographies,
et d'un scanner dentaire.
Ce scanner permet également de contrôler les zones de prélèvement du greffon.
• Assainissement de la bouche, si besoin est : contrôle du tartre, vérification de l'état de la gencive
(gingivite) et traitement des zones infectieuses éventuelles.
• Deux mois avant l'intervention de greffe osseuse, réalisation des extractions éventuellement prévues
au niveau de la zone à implanter.
• Bilan ORL, si besoin est, avant une greffe le sinus.
Une fois cette étape franchie, la phase chirurgicale et implantaire peut débuter.
Il n'est pas aisé de donner une description systématique des interventions et des suites opératoires tant
cela varie en fonction du type d'intervention, de la taille du manque à combler, du site possible de prélèvement.
Dans le cas de petite greffe osseuse avec un greffon du commerce (quel qu'en soit le type), les suites
sont soit inexistantes, soit minimes et très souvent l'implant dentaire est posé dans un même temps.
On peut cependant observer plus souvent l'apparition d'un hématome (bleu) mais qui est davantage dû
au traumatisme subi par les tissus mous durant l'intervention qu'à l'os lui-même.
Les douleurs restent minimes et facilement contrôlables par des antalgiques (antidouleurs) comme pour
la pose simple d'implant dentaire (sans greffe).
Si nous utilisons un site de prélèvement du greffon au niveau de la cavité buccale, les suites opératoires
seront plus importantes (risques de gonflement, d'hématome ou de douleur).
La douleur est toujours davantage due aux tissus mous (gencive) qu'à l'os lui-même.
Dans le cas d'un prélèvement au niveau du menton, vous porterez un pansement compressif durant
les 24 à 48heures qui suivent l'intervention afin de prévenir la collection (formation) d'un hématome
La chirurgie aux ultrasons, ou Piezochirurgie, a permis de diminuer considérablement les douleurs
au niveau de la zone de prélèvement et surtout de supprimer totalement le risque d'agression au niveau des tissus mous.
Nous ne traiteront pas ici les greffes osseuses plus importantes qui sont du ressort de la chirurgie
maxillo-faciale en milieu hospitalier et non de l'implantologie en cabinet dentaire.
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Date de mise à jour : 01/01/2017
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